Terapia hormonal para el cáncer de seno

Algunos tipos de cáncer de seno son afectados por hormonas, como estrógeno y progesterona. Las células del cáncer de seno  tienen receptores (proteínas) que se adhieren al estrógeno y a la progesterona, lo que les ayuda a crecer. Los tratamientos que impiden que estas hormonas se adhieran a estos receptores se denomina terapia hormonal o endocrina.

La terapia hormonal puede alcanzar a las células cancerosas en casi cualquier parte del cuerpo y no sólo en el seno. Se recomienda para las mujeres con tumores que son receptores de hormonas positivos. Sin embargo, no ayuda a las mujeres cuyos tumores no tienen receptores hormonales.

¿Cuándo se utiliza la terapia hormonal?

La terapia hormonal se usa a menudo después de la cirugía (como terapia adyuvante) para ayudar a reducir el riesgo de que regrese el cáncer. A veces se inicia antes de la cirugía (como terapia neoadyuvante). Por lo general se administra al menos de 5 a 10 años.

La terapia hormonal puede usarse para tratar el cáncer que ha reaparecido después del tratamiento o que se ha propagado a otras partes del cuerpo.

¿Cómo actúa la terapia hormonal?

Alrededor de dos de cada tres cánceres del seno son cánceres con receptores de hormonas positivos. Sus células tienen receptores (proteínas) para hormonas estrógeno (cánceres ER-positivos) y/o progesterona (cánceres PR-positivos), lo que ayuda a que las células cancerosas crezcan y se propaguen.

Existen varios tipos de terapia hormonal para el cáncer de seno. La mayoría de los tipos de terapia hormonal  disminuye los niveles de estrógeno o evita que el estrógeno actúe en las células cancerosas del seno.

Medicamentos que bloquean los receptores de estrógeno

Estos medicamentos funcionan al evitar que el estrógeno estimule el crecimiento de las células del cáncer de seno.

Tamoxifeno

Este medicamento bloquea los receptores de estrógeno en las células cancerosas del seno. Esto evita que el estrógeno se conecte con las células cancerosas y les indique que crezcan y se dividan. Aunque el tamoxifeno actúa como un antiestrógeno en las células del seno, ejerce su acción como un estrógeno en otros tejidos, como el útero y los huesos. Debido a esto, se le llama modulador selectivo de receptores de estrógeno (SERM). Se puede utilizar para tratar tanto a las mujeres con cáncer de seno que aún no han pasado por la menopausia, como a aquellas que sí lo han hecho.

El tamoxifeno se puede emplear de varias maneras:

• En mujeres con alto riesgo de cáncer de seno, el tamoxifeno puede utilizarse para ayudar a reducir el riesgo de padecer cáncer de seno.
• Para las mujeres que han sido tratadas con cirugía para conservar el seno debido a carcinoma ductal in situ (DCIS) que es receptor hormonal positivo, tomar tamoxifeno por 5 años reduce la probabilidad de que regrese el DCIS. Además, reduce la probabilidad de padecer un cáncer de seno invasivo en ambos senos.
• Para las mujeres con cáncer de seno invasivo con receptores de hormonas positivos tratado con cirugía, el tamoxifeno puede ayudar a reducir las probabilidades de que regrese el cáncer y aumentar las probabilidades de vivir por más tiempo. También podría reducir el riesgo de padecer un nuevo cáncer en el otro seno. El tamoxifeno se puede iniciar después de la cirugía (terapia adyuvante) o antes de la cirugía (terapia neoadyuvante) y se toma generalmente de 5 a 10 años. Este medicamento se utiliza principalmente para mujeres con cáncer de seno en etapa temprana que aún no han pasado por la menopausia. (Si usted ha llegado a la menopausia, generalmente se usan en cambio los inhibidores de la aromatasa).
• En mujeres con cáncer que tiene receptores de hormonas positivos y que se ha propagado a otras partes del cuerpo, el tamoxifeno puede a menudo ayudar a desacelerar o detener el crecimiento del cáncer y podría incluso reducir el tamaño de algunos tumores.

El toremifeno (Fareston) es otro SERM que funciona de manera similar, pero se utiliza con menos frecuencia y sólo está aprobado para tratar el cáncer de seno metastásico en mujeres posmenopáusicas. No es probable que este medicamento funcione si ya se ha usado el tamoxifeno y ha dejado de surtir efecto. Estos medicamentos se toman en forma de pastillas.

Efectos secundarios de los moduladores selectivos de receptores de estrógeno (SERM)

Los efectos secundarios más comunes del tamoxifeno y el toremifeno son:

• Sensaciones repentinas de calor (bochornos)
• Secreción o resequedad vaginal

Algunas mujeres con cáncer  propagado a los huesos pueden presentar una exacerbación del tumor con dolor en los huesos. Por lo general, esto se alivia rápidamente, pero en pocos casos la mujer también podría presentar un alto nivel de calcio en la sangre que es difícil de controlar. Si esto ocurre, podría ser necesario interrumpir el tratamiento por un tiempo.

También puede que se presenten más efectos secundarios graves, aunque es poco probable que ocurran:

• Si una mujer ha pasado por la menopausia, estos medicamentos pueden aumentar su riesgo de padecer cáncer uterino. Notifique inmediatamente a su médico si experimenta un sangrado vaginal inusual (un síntoma común de este cáncer). La mayoría de los casos de sangrado uterino no se debe a cáncer, pero este síntoma siempre requiere una atención oportuna.
• Los coágulos sanguíneos son otro efecto secundario poco común, pero grave. Estos generalmente se forman en las piernas (flebotrombosis profunda, DVT), pero algunas veces un fragmento de coágulo en una pierna puede desprenderse y causar un bloqueo de una arteria en los pulmones (embolia pulmonar, PE). Llame a su médico o enfermera inmediatamente si usted presenta dolor, enrojecimiento o hinchazón en la parte inferior de su pierna (pantorrilla), dificultad para respirar, o dolor en el pecho, ya que éstos pueden ser síntomas de DVT o PE.
• En pocas ocasiones, el tamoxifeno ha sido relacionado con accidentes cerebrovasculares en las mujeres que han pasado por la menopausia.  Por lo tanto, informe a su médico si presenta intensos dolores de cabeza, confusión, o dificultad para hablar o moverse.

Dependiendo del estado menopáusico de una mujer, el tamoxifeno puede provocar distintos efectos sobre los huesos. En mujeres que no han pasado por la menopausia, el tamoxifeno puede causar pérdida de densidad en los huesos, pero en mujeres que han pasado por la menopausia a menudo fortalece a los huesos en cierta medida. Los beneficios de tomar estos medicamentos superan los riesgos para casi todas las mujeres que padecen cáncer de seno con receptores de hormonas positivos.

Fulvestrant (Faslodex)

El fulvestrant es un medicamento que bloquea y daña los receptores del estrógeno. Este medicamento no es un SERM (actúa como un antiestrógeno por todo el cuerpo). Se conoce como un degradador selectivo de receptor de estrógeno (SERD).  El fulvestrant está aprobado solamente para el uso en mujeres posmenopáusicas. Algunas veces se usa “off-label” (fuera de las indicaciones autorizadas) en mujeres premenopáusicas, a menudo combinado con un agonista de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) para que los ovarios dejen de funcionar (lea la sección sobre ablación ovárica más adelante).

El fulvestrant se administra:

• Solo para tratar el cáncer de seno avanzado que no ha sido tratado con otra terapia hormonal.
• Solo para tratar el cáncer de seno avanzado después que otros medicamentos hormonales (como el tamoxifeno y a menudo un inhibidor de la aromatasa) han dejado de surtir efecto.
• En combinación con un inhibidor de CDK 4/6 o un inhibidor de PI3K para tratar el cáncer de seno metastásico como terapia hormonal inicial o después de probar otros tratamientos hormonales.  

Se administra mediante inyección en los glúteos. Durante el primer mes, las inyecciones se administran con 2 semanas de diferencia. Después de esto, se administran una vez al mes.

Efectos secundarios del fulvestrant

Los efectos secundarios comunes a corto plazo pueden incluir:

• Sensaciones repentinas de calor (bochornos u oleadas de calor), sudoración nocturna, o ambos
• Dolor de cabeza
• Náusea leve
• Dolor en los huesos
• Dolor en el sitio de la inyección

Tratamientos que reducen los niveles de estrógeno

El efecto de algunos tratamientos hormonales consiste en reducir los niveles de estrógeno. Debido a que el estrógeno estimula el crecimiento de los cánceres de seno con receptores de hormonas positivos, disminuir el nivel de estrógeno puede ayudar a desacelerar el crecimiento del cáncer o ayudar a evitar que reaparezcan.

Inhibidores de la aromatasa

Los inhibidores de la aromatasa son medicamentos que detienen la producción de estrógeno. Antes de la menopausia, los ovarios producen la mayor parte del estrógeno. No obstante, para las mujeres cuyos ovarios no están funcionando, ya sea por la menopausia o ciertos tratamientos, una pequeña cantidad de estrógeno todavía es producida en el tejido adiposo por una enzima (llamada aromatasa). Los inhibidores de la aromatasa actúan al bloquear la aromatasa para que no se produzca el estrógeno.

Estos medicamentos son útiles en las mujeres que han pasado por la menopausia, aunque también pueden ser utilizados en mujeres premenopáusicas en combinación con supresión ovárica (lea información más adelante).

Estos inhibidores de la aromatasa parecen funcionar igual de bien en el tratamiento del cáncer de seno:

• Letrozol (Femara)
• Anastrozol (Arimidex)
• Exemestano (Aromasin)

Estos medicamentos se toman diariamente en forma de pastillas.

Como terapia adyuvante: Después de la cirugía, se puede administrar terapia hormonal para reducir el riesgo de que el cáncer regrese. Tomar un inhibidor de la aromatasa, ya sea solo o después del tamoxifeno, ha demostrado que funciona mejor que tomar solo el tamoxifeno por 5 años.

Estos programas de terapia son conocidos por ser útiles:

• Tamoxifeno por 2 a 3 años, seguido de un inhibidor de la aromatasa (AI) para completar de 5 a 10 años de tratamiento
• Un inhibidor de la aromatasa por 2 a 3 años, seguido de tamoxifeno para completar 5 años de tratamiento
• Tamoxifeno por 5 años, seguido de un inhibidor de la aromatasa por 5 años
• Un inhibidor de la aromatasa durante 5 a 10 años
• Para las mujeres que no pueden tomar un inhibidor de la aromatasa, el tamoxifeno durante 5 a 10 años es una opción

Para las mujeres posmenopáusicas que padecen cánceres con receptores de hormonas positivos, la mayoría de los médicos recomienda tomar un inhibidor de la aromatasa en algún momento durante la terapia adyuvante. Actualmente, el tratamiento convencional consiste en tomar estos medicamentos por alrededor de 5 años, o alternar con tamoxifeno por un total de al menos 5 años, o tomarlos en secuencia con tamoxifeno por al menos 3 años. Para las mujeres con mayor riesgo de recurrencia, se puede recomendar un inhibidor de la aromatasa durante 10 años. El tamoxifeno es una opción para algunas mujeres que no pueden tomar un inhibidor de la aromatasa. Se considera que tomar tamoxifeno por 10 años es más eficaz que tomarlo durante 5 años, pero usted y su médico decidirán el mejor programa de tratamiento para usted.

Si usted tiene cáncer de seno en etapa inicial y no había entrado en menopausia cuando se hizo el diagnóstico inicialmente, su médico puede recomendar tomar tamoxifeno primero, y luego tomar un inhibidor de la aromatasa si entra en menopausia durante el tratamiento. Otra opción es tomar un medicamento llamado análogo de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) que desactiva a los ovarios, junto con un inhibidor de la aromatasa. Un inhibidor de la aromatasa no debe tomarse solo para el tratamiento de cáncer de seno en mujeres premenopáusicas porque no es seguro y puede aumentar los niveles hormonales.

Si el cáncer reaparece o se ha propagado: los inhibidores de la aromatasa también pueden utilizarse para tratar cánceres de seno más avanzados con receptores de hormonas positivos, especialmente en mujeres posmenopáusicas. A menudo se siguen administrando mientras sean útiles.

Posibles efectos secundarios de los inhibidores de la aromatasa: los inhibidores de la aromatasa suelen causar menos efectos secundarios graves que el tamoxifeno. No causan cánceres de útero y en muy pocas ocasiones provocan coágulos sanguíneos. Sin embargo, pueden causar dolor muscular y rigidez o dolor en las articulaciones. El dolor en las articulaciones puede ser similar a una sensación de artritis en muchas articulaciones diferentes al mismo tiempo. Este efecto secundario puede aliviarse al cambiar a un inhibidor de la aromatasa diferente, aunque ha ocasionado que algunas mujeres suspendan el tratamiento. Si esto ocurre, la mayoría de los médicos recomienda usar tamoxifeno para completar 5 a 10 años de tratamiento hormonal.

Debido a que los inhibidores de la aromatasa reducen drásticamente el nivel de  estrógeno en las mujeres después de la menopausia, también pueden causar adelgazamiento de los huesos, lo que algunas veces ocasiona osteoporosis e incluso fracturas. Si usted está tomando un inhibidor de la aromatasa, se pueden realizar pruebas de su densidad ósea y posiblemente también le darán medicamentos, tales como bisfosfonatos (ácido zolendrónico, por ejemplo) o denosumab (Xgeva, Prolia), para fortalecer sus huesos.

Supresión ovárica

En las mujeres premenopáusicas, la extirpación o suspensión de la función de los ovarios (supresión ovárica), que son la fuente principal de estrógeno, las convierte en posmenopáusicas. Puede que esto permita el uso de otras terapias hormonales, como los inhibidores de la aromatasa.

Hay varias maneras de eliminar o suspender la función de los ovarios para tratar el cáncer de seno:

• Ooforectomía: cirugía para extirpar los ovarios. Esta es una forma de ablación ovárica permanente.
• Análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH): estos medicamentos se utilizan con más frecuencia que la ooforectomía. Actúan al detener la señal que el cuerpo envía a los ovarios para producir estrógeno, lo que provoca la menopausia temporal. Algunos medicamentos de LHRH son: goserelina (Zoladex) y leuprolida (Lupron). Se pueden usar solos o con otros medicamentos hormonales (tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa, fulvestrant) como terapia hormonal en mujeres premenopáusicas.
• Medicamentos de quimioterapia: algunos medicamentos de quimioterapia pueden dañar los ovarios en las mujeres premenopáusicas de modo que ya no producen estrógeno. En algunas mujeres, la función ovárica puede regresar en meses o años después, pero en otras, el daño a los ovarios es permanente y ocasiona la menopausia.

Todos estos métodos pueden causar síntomas de menopausia, incluyendo sensaciones repentinas de calor, sudoración durante la noche, cambios de humor y resequedad vaginal.

Tipos de terapia hormonal que se usan con menos frecuencia

Algunos otros tipos de terapia hormonal que se usaban con más frecuencia en el pasado, pero que hoy día se usan en pocas ocasiones son:

• Acetato de megestrol (Megace), un medicamento similar a la progesterona
• Andrógenos (hormonas masculinas)
• Altas dosis de estrógeno

Estos tipos de terapia hormonal pueden ser opciones si otras formas de terapia hormonal ya no surten efecto, pero a menudo pueden causar efectos secundarios.