Pruebas para detectar el linfoma no Hodgkin en niños

Por lo general, el linfoma no Hodgkin se detecta cuando un niño se lleva al médico porque presenta signos o síntomas. Es posible que el médico sospeche que el niño podría tener un linfoma, pero se necesitarán pruebas para confirmar esto. Los exámenes y pruebas que se describen a continuación se usan para diagnosticar el linfoma, para determinar el tipo y para saber cuál avanzado es el linfoma.

Antecedentes médicos y examen físico

Si cualquier signo o síntoma sugiere que un niño podría tener linfoma, el médico hará preguntas sobre los síntomas y cuánto tiempo hace que están presentes. Puede que el médico también pregunte si hay algún antecedente de posibles factores de riesgo, tal como problemas con el sistema inmunitario.

Durante el examen físico, el médico probablemente se concentrará en cualquier ganglio linfático agrandado u otras áreas que causen preocupación. Por ejemplo, se palpará el abdomen para detectar signos de un bazo o hígado agrandado.

Las infecciones son la causa más común de los ganglios linfáticos agrandados en un niño; esto es a menudo lo primero que los médicos buscan. Debido a esto, a veces puede retrasarse el diagnóstico de linfoma no Hodgkin en un niño. Normalmente la presencia de ganglios linfáticos agrandados en niños es causa de poca preocupación a menos que sean demasiado grandes (más de una pulgada de ancho). Incluso en estos casos, usualmente al niño se le mantiene en observación minuciosa por un tiempo o se le administra un curso de antibióticos primero para ver si el tamaño de los ganglios se reducirá. Si no disminuye el tamaño de los ganglios, se realizan más pruebas, como una biopsia para extirpar parte o todo un ganglio agrandado (vea la sección siguiente). No obstante, puede que se necesite realizar una biopsia de inmediato si parece que los ganglios linfáticos están creciendo rápidamente o si la salud del niño está empeorando.

Biopsia

Un médico no puede diagnosticar un linfoma no Hodgkin en un niño basándose solamente en los síntomas o un examen físico. Con más frecuencia, la mayoría de los síntomas del linfoma no Hodgkin pueden ser causados por otros problemas, como las infecciones. Sin embargo, también podrían ser a causa de otros tipos de cáncer. Si un niño tiene linfoma no Hodgkin, resulta importante saber el tipo de linfoma, ya que cada tipo requiere de tratamientos que son un poco diferentes.

La única manera de confirmar esto es mediante la extracción de una parte o todo el ganglio linfático anormal (o tumor) para examinarlo con un microscopio y hacer otras pruebas de laboratorio. Este procedimiento que se llama biopsia.

Tipos de biopsias para el diagnóstico del linfoma no Hodgkin

Existen varios tipos de biopsias. Los médicos deciden cuál utilizar según cada situación. El objetivo es obtener una muestra suficientemente grande como para hacer un diagnóstico preciso lo más pronto posible, con los menos efectos secundarios posibles.

Biopsia quirúrgica (por escisión o incisión): si se sospecha un linfoma, éstos son los tipos de biopsias que se realizan comúnmente. Una excepción podrían ser tumores grandes en el tórax, en cuyo caso se podría usar en cambio una biopsia con aguja (descrita más adelante).

En estos procedimientos, un cirujano corta a través de la piel para extirpar el ganglio linfático entero (biopsia por escisión) o una pequeña parte de un tumor grande (biopsia por incisión).

Si el ganglio se encuentra cerca de la superficie de la piel, ésta es una operación que se podría hacer con anestesia local (medicina que se usa para adormecer el sitio de la biopsia) y sedación o con anestesia general (en la que el niño duerme profundamente). Si el ganglio se encuentra dentro del tórax o del abdomen, entonces usualmente se utiliza anestesia general.

Este método casi siempre proporciona suficiente cantidad de muestra para hacer un diagnóstico del tipo exacto de linfoma no Hodgkin.

Biopsia con aguja: en estas biopsias se usan agujas huecas para extraer pequeñas porciones de tejido. Existen dos tipos principales:

• En una biopsia por aspiración con aguja fina (fine needle aspiration, FNA), el médico utiliza una aguja hueca muy fina adherida a una jeringa para extraer (aspirar) una pequeña cantidad de tejido de un ganglio linfático agrandado o de una masa tumoral.
• Para la biopsia por punción se usa una aguja más gruesa para extraer un fragmento de tejido ligeramente más grande.

Si un ganglio linfático agrandado está justo debajo de la piel, el médico puede dirigir la aguja mientras palpa el ganglio. Si el nódulo agrandado o tumor se encuentra profundo dentro del cuerpo (como en el tórax o el abdomen), el médico puede guiar la aguja mientras la ve en una tomografía computarizada o ecografía (consulte la sección sobre los estudios por imágenes más adelante en esta sección).

La principal ventaja de la FNA es que no requiere cirugía. Esto puede ser especialmente importante en caso de niños con tumores en el tórax, ya que la anestesia general (en la que al niño se le induce un sueño profundo) a veces puede ser peligrosa para estos niños. Una biopsia con aguja también resulta útil cuando el linfoma está en otros lugares además de los ganglios linfáticos, tal como los huesos.

En niños, las biopsias con aguja pueden a menudo realizarse usando anestesia local para adormecer el área, junto con la sedación para causar que el niño se sienta soñoliento. Con menos frecuencia, se necesita usar anestesia general.

La desventaja principal de las biopsias con aguja (especialmente FNA) es que a veces la aguja puede que no extraiga suficiente cantidad de muestra para hacer un diagnóstico definido. La mayoría de los médicos no hacen biopsias con agujas si tienen una fuerte sospecha de que existe un linfoma (a menos que no se puedan hacer otros tipos de biopsias por alguna razón). Pero si el médico sospecha que la hinchazón de los ganglios linfáticos se debe a una infección (incluso después de recibir antibióticos), la biopsia con aguja puede ser el primer tipo de biopsia que se haga. Si es necesario hacer una biopsia, los médicos por lo general prefieren hacer una biopsia con aguja gruesa en lugar de una FNA. Es posible que se requiera de una biopsia escisional para diagnosticar y clasificar el linfoma, aun después de hacer una biopsia con agua.

Una vez que se diagnostica el linfoma, a veces se utilizan biopsias con agujas para examinar áreas en otras partes del cuerpo que pudieran indicar una propagación del linfoma o que éste haya regresado después del tratamiento.

Otros tipos de biopsias

Estos otros tipos de biopsias normalmente no se usan para diagnosticar linfoma, pero pueden hacerse si ya ha sido diagnosticado un linfoma para ayudar a mostrar cuán lejos se ha propagado.

Aspiración y biopsia de la médula ósea: estas pruebas pueden mostrar si un linfoma ha alcanzado la médula ósea. Las dos pruebas usualmente se hacen al mismo tiempo. Generalmente las muestras de biopsia se toman de la parte posterior de los huesos de la pelvis (cadera), aunque a veces se pueden tomar de la parte delantera de los huesos de la cadera o de otros huesos.

En la aspiración de la médula ósea, la piel que recubre la cadera y la superficie del hueso se adormece con un anestésico local. En la mayoría de los casos, a los niños se les dará otras medicinas para que estén somnolientos o hasta dormidos durante la biopsia. Luego se inserta una aguja delgada y hueca en el hueso, y se usa una jeringa para aspirar una pequeña cantidad de médula ósea líquida.

Generalmente se realiza una biopsia de médula ósea inmediatamente después de la aspiración. Se extrae un pequeño trozo de hueso y de médula con una aguja ligeramente más grande que se coloca en el hueso. Una vez que se hace la biopsia, se aplica presión en el sitio para ayudar a detener cualquier sangrado.

Punción lumbar: esta prueba se usa para detectar células de linfoma en el líquido cefalorraquídeo (cerebrospinal fluid, CSF), que rodea el cerebro y la médula espinal.

Para esta prueba, el médico primero adormece un área en la parte más baja de la espalda cerca de la columna vertebral. Por lo general, el médico también le administra medicinas al niño para que duerma durante el procedimiento. Entonces se introduce una pequeña aguja hueca entre los huesos de la columna vertebral para extraer algo de líquido.

En niños que han sido diagnosticados con linfoma, una punción lumbar también se puede hacer para administrar medicamentos de quimioterapia en el CSF a fin de evitar o tratar la propagación del linfoma a la médula espinal y al cerebro.

Muestras del líquido pleural o peritoneal: si el linfoma se propaga a las membranas finas que recubren el interior del tórax y el abdomen puede causar acumulación de líquido. El líquido pleural (dentro del tórax) o líquido peritoneal (dentro del vientre) puede extraerse colocando una aguja hueca a través de la piel en el tórax o en el abdomen.

• Al procedimiento que se usa para remover el líquido del tórax se le llama toracocentesis.
• Cuando se usa para extraer el líquido que se encuentra en el interior del vientre, se le llama paracentesis.

Antes del procedimiento, el médico usa un anestésico local para adormecer la piel y puede que le administra otros medicamentos al niño para que esté somnoliento o dormido durante el procedimiento. Luego, se extrae el líquido y se examina al microscopio para determinar si hay células de linfoma.

Pruebas de laboratorio de las muestras de biopsia

Un patólogo, quien es un médico con entrenamiento especial en pruebas de laboratorio para identificar células cancerosas, examina todas las muestras de biopsia y líquidos. El médico utiliza un microscopio para examinar el tamaño y la forma de las células, así como la forma en que están agrupadas. Esto puede mostrar si un niño tiene linfoma, y a veces qué tipo de linfoma es. Pero generalmente también se necesitarán otros tipos de pruebas de laboratorio.

Citometría de flujo e inmunohistoquímica

Para la citometría de flujo y la inmunohistoquímica, las muestras de células se tratan con anticuerpos que son proteínas que se adhieren solamente a otras proteínas sobre las células. En la inmunohistoquímica, las células entonces se examinan al microscopio para ver si los anticuerpos se adhieren a ellas (lo que significa que contienen esas proteínas), mientras que para la citometría de flujo se emplea una máquina especial.

Estas pruebas pueden ayudar a determinar si un ganglio linfático está agrandado debido a un linfoma, a algún otro tipo de cáncer o a una enfermedad no cancerosa. Los exámenes también pueden utilizarse para determinar el inmunofenotipo (el tipo de linfoma que tiene un niño, basándose en ciertas proteínas que se encuentran en o sobre las células). Los diferentes tipos de linfocitos tienen distintas proteínas en sus superficies que corresponden al tipo de linfocito y a su madurez.

Pruebas de los cromosomas

Los médicos usan estas pruebas para evaluar los cromosomas (cadenas largas de ADN) en las células del linfoma. En algunos tipos de linfoma, las células tienen cambios en sus cromosomas, tal como demasiados cromosomas, muy pocos de estos o cromosomas anormales. Estos cambios a menudo pueden ayudar a identificar el tipo de linfoma.

Citogenética: en este tipo de prueba de laboratorio, las células se observan al microscopio para saber si los cromosomas tienen alguna anomalía. Una desventaja de esta prueba consiste en que los resultados normalmente tardan de dos a tres semanas. Esto se debe a que las células del linfoma deben crecer en placas de laboratorio durante un par de semanas antes de que sus cromosomas puedan verse al microscopio.

Hibridación in situ con fluorescencia (FISH): en esta prueba se examina más minuciosamente el ADN de las células del linfoma utilizando tintes fluorescentes que sólo se adhieren a cambios genéticos o cromosómicos específicos. La prueba FISH puede encontrar la mayoría de los cambios cromosómicos (como translocaciones) que son visibles al microscopio en las pruebas citogenéticas convencionales, así como algunos cambios que son demasiado pequeños para verlos con la prueba citogenética habitual. Esta prueba es muy precisa y generalmente se obtienen los resultados en un par de días, razón por la cual esta prueba se usa actualmente en muchos centros médicos.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): prueba de ADN de alta sensibilidad que también puede encontrar algunos cambios cromosómicos tan pequeños que no se pueden ver con el microscopio, incluso si hay muy pocas células leucémicas en una muestra.

Análisis de sangre

Los análisis de sangre miden las cantidades de ciertos tipos de células y químicos en la sangre. Estas pruebas no se usan para diagnosticar linfoma, pero puede que sean una de las primeras que se hagan en niños con síntomas para ayudar al médico a averiguar qué es lo que está ocurriendo. Si el niño ha sido diagnosticado con linfoma, a veces estas pruebas también pueden ayudar a indicar cuán avanzado es el linfoma.

• El recuento sanguíneo completo (complete blood count, CBC) es una prueba que mide los niveles de las diferentes células en la sangre, como los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. En niños que se sabe tienen linfoma, los bajos recuentos de células sanguíneas podrían indicar que el linfoma está creciendo en la médula ósea y está afectando la producción de nuevas células sanguíneas.
• Además, se pueden verificar los niveles sanguíneos de lactato deshidrogenasa (LDH). Los niveles de LDH en la sangre, a menudo estarán anormalmente altos en los pacientes con linfomas de crecimiento rápido.
• Las pruebas de química sanguínea pueden ayudar a detectar problemas del hígado o de los riñones causados por la propagación de las células del linfoma o por ciertos medicamentos de quimioterapia. Estos análisis de sangre también pueden ayudar a indicar si se necesita un tratamiento para corregir los niveles bajos o altos de ciertos minerales en sangre.
• Las pruebas también se pueden hacer para asegurarse de que el proceso de coagulación de la sangre sea normal.
• Para algunos tipos de linfoma, su médico también puede ordenar otros análisis de sangre para determinar si el niño se ha infectado con ciertos virus, tal como el virus de Epstein-Barr (EBV), el virus de hepatitis B (HBV), o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Las infecciones con algunos de estos virus pueden afectar el tratamiento de su hijo.

Estudios por imágenes

Los estudios por imágenes utilizan rayos X, ondas sonoras, campos magnéticos o sustancias radiactivas para obtener imágenes del interior del cuerpo. Estos estudios se pueden realizar por varias razones, incluyendo:

• Identificar posibles causas de ciertos síntomas (como dificultad respiratoria)
• Ayudar a determinar la etapa (extensión) del linfoma
• Ayudar a indicar si el tratamiento es eficaz
• Detectar posibles signos del linfoma que regresa después del tratamiento

Un niño con un linfoma, o si se sospecha que padece un linfoma, podría necesitar uno o más de estos estudios.

Radiografía de tórax

Una radiografía del tórax se puede hacer para detectar ganglios linfáticos agrandados dentro del tórax.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (computed tomography, CT) combina muchos rayos X para producir imágenes transversales detalladas de su cuerpo. La CT se puede usar para identificar ganglios linfáticos agrandados u otras masas en el tórax, el abdomen, la pelvis, la cabeza y el cuello.

Durante el estudio, su hijo necesitará acostarse en una mesa que se desliza hacia adentro y hacia afuera del escáner, una máquina en forma de aro. Puede que a algunos niños más pequeños se les administre un medicamento que ayude a mantenerlos calmados o que los ponga a dormir durante el estudio para asegurar que se obtengan buenas imágenes.

Biopsia con aguja guiada por tomografía computarizada (CT): las tomografías computarizadas también se usan para guiar con precisión una aguja de biopsia en un área en las que se sospecha hay un tumor o en un ganglio linfático agrandado. Para este procedimiento, el niño permanece adormecido en la camilla de la CT, mientras un médico mueve una aguja de biopsia a través de la piel y hacia el área. Las CT se repiten hasta que la aguja esté en el lugar correcto. Entonces, se obtiene una muestra de biopsia y se examina con el microscopio.

Ecografía (sonograma)

En la ecografía se utilizan ondas sonoras y el eco que estas producen para producir imágenes de los órganos o masas internas.

Se puede usar para observar los ganglios linfáticos cercanos a la superficie del cuerpo o para observar ganglios linfáticos agrandados dentro de su abdomen u órganos como el hígado, el bazo y los riñones. (No se puede usar para observar el interior del tórax debido a que las costillas bloquean las ondas sonoras). Algunas veces también se usa para ayudar a guiar una aguja de biopsia hacia un ganglio linfático agrandado.

Imagen por resonancia magnética

Las imagen por resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI), como una CT, muestran imágenes detalladas de los tejidos blandos del cuerpo. Este estudio no se usa con tanta frecuencia como la CT para linfomas, pero la MRI es muy útil para examinar el cerebro y la médula espinal si un niño tiene síntomas que podrían ser causados por problemas en el sistema nervioso.

La MRI toma más tiempo que la tomografía computarizadas, a menudo hasta una hora. Es posible que su hijo necesite acostarse en el interior de un tubo estrecho, que puede ser angustioso, por lo cual algunas veces es necesario sedar al niño. Las nuevas máquinas de MRI más abiertas pueden ser otra opción, aunque aún requieren que su hijo permanezca acostado y sin moverse.

Tomografía por emisión de positrones

Para una tomografía por emisión de positrones (positron emission tomography, PET), se inyecta una forma de azúcar ligeramente radiactiva en la sangre. (La cantidad de radiactividad que se emplea es muy poca y el cuerpo la eliminará en aproximadamente un día). Debido a que las células del linfoma crecen rápidamente, éstas absorben más cantidades de azúcar. Después de aproximadamente una hora, su hijo será colocado en la camilla de la máquina de la PET. Él o ella permanecerá acostado por aproximadamente 30 minutos mientras una cámara especial crea una fotografía de las áreas de radiactividad en el cuerpo. Puede que a los niños de menos edad se les administre un medicamento que ayude a mantenerlos calmados o que los ponga a dormir durante el examen.

La imagen de la PET no es tan detallada como una CT o una MRI, pero proporciona información útil sobre todo el cuerpo.

La PET se puede usar por muchas razones en un niño con linfoma:

• Puede ayudar a determinar si un ganglio linfático agrandado contiene linfoma.
• Puede ayudar a localizar áreas pequeñas en el cuerpo que pudieran ser linfoma, incluso si el área luce normal en una CT
• Pueden ayudar a indicar si un linfoma está respondiendo al tratamiento. Algunos médicos repetirán la PET después de uno o dos cursos de quimioterapia. Si la quimioterapia surte efecto, el linfoma ya no aparecerá tan bien en el estudio.
• Se puede utilizar después del tratamiento para ayudar a decidir si los ganglios linfáticos agrandados todavía contienen linfoma o si simplemente se trata de tejido cicatricial.

PET/CT o PET/MRI: algunas máquinas más nuevas pueden hacer una PET y una CT o MRI al mismo tiempo. Esto permite al médico comparar las áreas de mayor radiactividad en la PET con la apariencia más detallada de esa área en la CT o la MRI.

Gammagrafía ósea

Por lo general, no es necesario realizar una gammagrafía ósea a menos que el niño esté presentando dolor de huesos o los resultados de una prueba de laboratorio sugieran que el linfoma podría haber alcanzado los huesos.

Para este estudio, se inyecta una sustancia radiactiva llamado tecnecio en la sangre. (La cantidad de radiactividad que se emplea es muy poca y el cuerpo la eliminará en aproximadamente un día). En el transcurso de un par de horas, el tecnecio se desplaza a las áreas afectadas de los huesos. Luego su hijo se acuesta sobre una mesa durante aproximadamente 30 minutos mientras una cámara especial detecta la radiactividad y crea una imagen del esqueleto. Puede que a los niños más pequeños se les administre un medicamento que ayude a mantenerlos calmados o que los ponga a dormir durante el examen.

Una gammagrafía ósea puede detectar daño óseo causado por el linfoma. Sin embargo, una gammagrafía ósea también puede mostrar otras cosas no relacionados con el cáncer. Por lo tanto, puede que se requieran otros estudios para cerciorarse.